Segurança do paciente: do erro à prevenção do risco

Abstract

Classicamente o erro é visto com algo de pouca valorização e de depreciação da qualidade do profissional, geralmente decorrente de uma falha isolada e em condições incomuns. Desta afirmativa observam-se dois mitos: as falhas não são isoladas, nem muito menos os eventos são incomuns. Contudo essa visão impede a análise dos eventos que geraram o erro fazendo com que ele se perpetue e transfere para o profissional, que cometeu a ação que resultou em dano ao paciente, toda a responsabilidade. Em 2013 foi organizado conjuntamente pelo Ministério da Saúde e Anvisa uma série de regulamentações e protocolos clínicos que visaram a confecção de um arcabouço normativo e assistencial para a aplicação da segurança do paciente no Brasil. O Ministério da Saúde internalizou a segurança do paciente dentro da Portaria n° 529/2013 que institui o Programa Nacional de Segurança Do Paciente - PNSP. Ficou também responsável pela elaboração dos protocolos de segurança do paciente. Para consolidar todas as informações relativas a segurança do paciente em um único ambiente foi criado um hotsite de segurança do paciente onde além destes manuais encontra-se disponível toda a normatização da Anvisa de serviços de saúde. Esta ação ocorreu juntamente com Resolução da Diretoria Colegiada - RDC da Anvisa n° 36/2013 que cria os Núcleos de Segurança do Paciente, define suas competências, as condições para seu funcionamento, os componentes do plano de segurança do paciente e os mecanismos de monitoramento dos eventos adversos.