Análise de fatores prognósticos para eventos adversos em pacientes com leucemia linfoblástica aguda tratados com transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas no Rio de Janeiro entre 2008 e 2014 – Um estudo de coorte retrospectivo

Abstract

INTRODUÇÃO: A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma das principais indicações de transplante alogênico de medula óssea. Há poucos dados nacionais descrevendo resultados na população brasileira. OBJETIVO: Os objetivos foram analisar fatores de risco para óbito, recaída de LLA, doença do enxerto contra hospedeiro pós-transplante e reativação de citomegalovirus (CMV) pós-tranpslante. METODOLOGIA: É um estudo retrospectivo, unicêntrico, que analisou pacientes com LLA tratados com transplante de medula óssea entre 2008 e 2014. As análises para sobrevida global foram feitas por modelo de Cox, e as análises de DECH e recaída, considerando os riscos competitivos. A análise de fatores de risco para reativação de CMV foi feita por modelo de Cox considerando riscos competitivos e dados correlacionados (eventos múltiplos). RESULTADOS: Foram incluídos 82 pacientes. A idade mediana foi de 13 anos (71% eram menores de 18 anos), e 76% dos pacientes eram do sexo masculino. Com tempo mediano de acompanhamento de 3 anos, houve 40 (49%) óbitos (sendo 19 em remissão), 24 (29%) recaídas, 42 (51%) DECHa graus II-IV e 32 (39%) DECHc. Os fatores de risco para óbito identificados pelo modelo múltiplo foram: status de doença pré-transplante intermediário (HR=4,9; IC95 1,7-13,9, p<0,01) e avançado (HR=5,0; IC95 1,5-16,0, p<0,01), fonte de células-tronco de sangue periférico mobilizado (HR=2,8; IC95 1,1-6,7, p=0,03) e, nos primeiros 180 dias, cor não-branca (HR=5,7; IC95 1,2-14,1, p<0,001). Em transplantes aparentados, a dose de TBI>10Gy, a despeito de uma mortalidade inicial maior (HR=4,1; IC95 1,0-12, p=0,06), teve um resultado melhor após 6 meses (HR=0,2; IC95 0,01-2,1, interação positiva, p=0,01), levando a uma maior sobrevida global em 3 anos (66% contra 43%). Os fatores de risco identificados para DECHa graus II-IV foram todos associados à doença de base: status avançado (HR=3,4; IC95 1,1-10,8, p=0,04) e Ph+ (HR=2,4; IC95 1,0-5,7, p=0,04). Para DECHc, DECH aguda prévia (HR=9,0; IC95 2,4-33,5, p=0,001) e doadora do sexo feminino (HR=2,9; IC95 1,3-6,6, p<0,01). Houve ainda 77 reativações de CMV em 42 (51%) pacientes. Não houve aumento de risco para nova reativação após a primeira. Os seguintes fatores de risco se associaram a qualquer episódio de reativação de CMV: uso de sangue de cordão umbilical e placentário (HR=2,47, IC95 1,10 – 5,56, p=0,03), Doença do enxerto contra hospedeiro graus II-IV (HR=1,76, IC95 1,02 – 3,04, p=0,04), transplante não aparentado (HR=2,86, IC95 1,33 – 6,15, p=0,007) e idade > 35 anos (HR=2,61, IC95 1,08 – 6,28, p=0,03). O modelo até o primeiro evento não identificou os seguintes fatores de risco: fonte sangue de cordão (HR=1,42; IC95 0,57 – 3,53, p=0,45) e DECHa (HR=1,89; IC95 0,95 – 3,75, p=0,07). CONCLUSÃO: Em transplantes aparentados, doses de TBI ≤ 10Gy devem ser evitadas pois os resultados a longo prazo são piores. A fonte de células-tronco preferencial deve ser medula óssea. O perfil de fatores de risco para DECHa levanta a possibilidade de um efeito iatrogênico, relacionado ao manejo da imunossupressão no pós-transplante. Na nossa população, a cor não-branca se relacionou com a mortalidade precoce, mostrando que a avaliação da rede de suporte extrahospitalar deve fazer parte da avaliação pré-transplante. A reativação de CMV se correlacionou com variáveis que, na literatura, estão associadas a maior imunossupressão ou a recuperação imunológica deficiente. O modelo de Cox considerando riscos competitivos e eventos múltiplos se ajustou bem aos dados e se mostrou adequado para este tipo de análise.