Caracterização molecular das recidivas de Plasmodium vivax após tratamento com ACT: Estudo de polimorfismos relacionados à resistência do parasito e metabolismo alterado de CYP2D6

Abstract

Cloroquina (CQ) e primaquina (PQ) permanecem há décadas como o esquema terapêutico recomendado para tratamento radical de infecções por P. vivax, visto que PQ é a única droga comercialmente disponível para atuar contra os hipnozoítos, prevenindo as recaídas. Relatos de falha terapêutica após tratamento com CQ e PQ têm levantado questionamentos a respeito da eficácia desse regime, levando o Ministério da Saúde a uma nova recomendação: terapias combinadas com derivados de artemisinina (ACT) em associação com a PQ. As falhas terapêuticas têm sido associadas tanto a fatores genéticos do hospedeiro, como polimorfismos em CYP2D6 (importante enzima para biotransformação da PQ), quanto a fatores do parasito, como polimorfismos relacionados à redução da suscetibilidade ao tratamento. Nesse contexto, o objetivo do presente trabalho foi avaliar se polimorfismos genéticos em CYP2D6 e nos genes pvcrt-o e pvmdr-1 (ortólogos de genes de Plasmodium falciparum associados à resistência aos antimaláricos) influenciaram a recidiva de indivíduos tratados com diferentes esquemas de antimaláricos. Pacientes recrutados entre 2012 e 2015 para participarem de um estudo de segurança e eficácia de diferentes esquemas terapêuticos realizado em Manaus/AM e Porto Velho/RO foram randomizados em três grupos de tratamento: CQ+PQ; Artesunato, Mefloquina e PQ (AM+PQ); e Arteméter, Lumefantrina e PQ (AL+PQ). Entre 264 pacientes randomizados que atenderam aos critérios de inclusão, 35 apresentaram recidiva (8 em Manaus e 27 em Porto Velho) durante um período de acompanhamento de 63 dias, sendo 10 do grupo CQ+PQ, 12 em AM+PQ e 13 em AL+PQ. Todos os 35 pacientes foram incluídos nas nossas análises. Durante os anos de recrutamento, os municípios em questão foram avaliados como baixo (Manaus) e médio risco de infecção (Porto Velho), sugerindo baixa probabilidade de reinfecção durante o período de acompanhamento. O tempo de recidiva clínica foi similar entre os grupos de tratamento (mediana de 49 dias em CQ+PQ, 56 dias em AL+PQ e 58 dias em AM+PQ, p-value = 0,495). Dez entre 27 pacientes testados apresentaram DNA de P. vivax detectável por PCR em tempo real antes do reaparecimento dos sintomas (3 em 9 do grupo CQ+PQ, 4 em 8 tratados em AM+PQ e 3 em 10 tratados com AL+PQ). Episódios de recrudescência (recidiva até 42 dias) foram identificadas em 6 episódios (60%) no grupo CQ+PQ e 4 (33%) no grupo AM+PQ. Em média, 85% das recidivas sintomáticas em todos os grupos de tratamento foram classificadas como idênticas ou similares à infecção inicial, o que diverge dos dados da literatura que apontam elevada frequência de recaídas heterólogas em indivíduos de área endêmica. Além disso, infecções múltiplas foram mais frequentes entre os episódios de recidiva (40% vs 17% das infecções iniciais, p-value = 0,013), corroborando trabalhos que demonstram alta diversidade genética das infecções. Nesse estudo, o fenótipo de CYP2D6 não influenciou o intervalo entre o episódio inicial e a recidiva dos pacientes, no entanto, de 9 indivíduos (25,7%) preditos como metabolizadores nulos/lentos, 6 foram tratados com AM+PQ, indicando que a mutação em CYP2D6 deve influenciar principalmente o tratamento com a combinação AM+PQ. Por fim, amplificações de número de cópias gênicas (CNV) de pvmdr-1 e pvcrto não foram observadas, com exceção de um isolado de P. vivax, cuja amplificação de pvcrt-o foi observada na infecção inicial de paciente do grupo AM+PQ. Em suma, polimorfismos na CYP2D6 e sua implicação no tratamento com AM+PQ para P. vivax, que será administrado nos próximos anos no Brasil, merecem ser investigados. A elevada frequência de recidivas homólogas levanta a hipótese de uma resposta imune individual dos pacientes ineficaz na modulação da susceptibilidade dos parasitos presentes na infecção. Essas investigações precisam ser consideradas para monitoramento dos novos esquemas recomendados no Brasil, bem como de otimizações futuras que possam ser implementadas.