Aspectos epidemiológicos, virológicos e patológicos de casos fatais suspeitos de dengue ocorridos entre 1986 e 2015

Abstract

Nos últimos 32 anos, extensas epidemias de dengue, com emergência e reemergência dos diferentes sorotipos ocorreram no Brasil. A infecção possui um amplo espectro, que varia desde formas assintomáticas até quadros graves que podem resultar no óbito. Nesta tese, visamos analisar casos fatais de dengue ocorridos no Brasil em 30 anos (1986-2015), realizando estudos que englobaram três aspectos importantes para o entendimento deste desfecho: epidemiológico, virológico e patológico. Inicialmente, realizou-se uma revisão sobre os óbitos por dengue ocorridos no Brasil no período, utilizando os dados secundários epidemiológicos obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), ambos mantidos pelo Ministério da Saúde. Os casos foram analisados por região, variáveis demográficas, classificação clínica, com base nos dados disponíveis. A análise de 30 anos revelou que a região Sudeste registrou 43% dos óbitos por dengue no país, seguidos pela região Centro-Oeste. Após o ano de 2000, todos os estados reportaram óbitos, com exceção de Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Entre 2011 e 2015, Goiás tornou-se o estado com maior taxa de mortalidade de todo o país e o Rio Grande do Sul relatou os primeiros óbitos por dengue. Na casuística, uma distribuição homogênea entre o sexo foi observada e casos fatais por dengue foram mais frequentes em indivíduos acima de 15 anos no período entre 1986 e 2006. No entanto, este cenário mudou em 2007-2008, com taxas de mortalidade mais elevadas em crianças até 14 anos. Um estudo posterior, baseado na vigilância laboratorial realizada pelo Laboratório de Flavivírus (LabFla/FIOCRUZ), Laboratório de Referência Regional no mesmo período corroborou muitas das observações do reportado para o país, principalmente em relação às regiões e faixas etárias mais acometidas Dos óbitos suspeitos investigados na casuística do LabFla/FIOCRUZ, 34,2% (359/1047) foram confirmados e DENV-1 (11,1%), DENV-2 (43,9%), DENV-3 (32,8%) e DENV-4 (13,7%) foram detectados. Em geral, uma maior frequência dos óbitos foi associada às infecções primárias (59,3%). No entanto, em 2008, os casos fatais foram principalmente associados às infecções secundárias. Além disso, crianças infectadas pelo DENV-2 apresentaram maiores chances de evoluir ao óbito. Considerando os componentes virais, foi demonstrado que casos fatais por dengue apresentaram uma maior antigenemia de NS1 e viremia do que casos não fatais, e estes níveis variaram de acordo com o sorotipo infectante. Independentemente do desfecho, os casos por DENV-1 apresentaram níveis mais elevados de NS1. Análises histopatológicas foram realizadas em placenta, cordão umbilical e órgãos fetais de casos de óbitos materno-fetal, causadas pelo DENV-2 e DENV-4. Foram observados diferentes tipos de anormalidades teciduais que incluíram inflamação, hemorragia, edema, necrose na placenta, bem como desorganização tecidual no feto, como parênquima esponjoso cerebral, inflamação microglial, esteatose, hialinose arteriolar, células inflamatórias nos septos alveolares e desorganização do folículo linfoide esplênico. O aumento de macrófagos, células de Hofbauer e linfócitos TCD8+, bem como a regulação de mediadores inflamatórios como IFN-\03B3, TNF-\03B1, RANTES/CCL5, MCP1/CCL2 e VEGF/R2 foram detectados no fígado, pulmão, baço, cérebro e placenta, indicando a inflamação dos tecidos periféricos da placenta e do feto. A detecção das proteínas virais NS1 e NS3 em macrófagos e endotélio sugere replicação viral. Embora os componentes virais podem ser fatores que influenciam o desfecho da doença, o estado imunológico do hospedeiro, comorbidades e a qualidade do suporte médico, no entanto, não podem ser descartados como interferentes no desfecho da doença.