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https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/28522
PARACOCCIDIOIDOMICOSE: FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS À EVOLUÇÃO DA DOENÇA E AO ABANDONO DO TRATAMENTO
Costa, Regina Lana Braga | Data do documento:
2008
Autor(es)
Afiliação
Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Resumo
A PCM é a micose sistêmica mais frequente na América Latina. Ocorrem complicações graves, frequentes co-morbidades e seqüelas raramente reversíveis. Os esquemas de tratamento disponíveis são prolongados e existe alta taxa de abandono de tratamento e perda de seguimento pós-terapêutico. Esta tese constitui-se em três artigos, gerados a partir de um estudo de coorte retrospectivo conduzido no IPEC, que incluiu pacientes com início de tratamento entre janeiro de 1987 e dezembro de 2004, submetidos a um protocolo uniformizado de investigação clínica e abordagem terapêutica. Através de um modelo logístico aplicado aos pacientes que completaram o primeiro tratamento preconizado pelo IPEC, foram evidenciados, no primeiro estudo, fatores preditores da evolução (favorável/desfavorável). O mesmo modelo foi aplicado ao segundo estudo que verificou os fatores associados ao abandono do tratamento. Para o terceiro estudo foi verificada a resposta linfoproliferativa in vitro de pacientes antes e após o tratamento com itraconazol O estudo incluiu 436 pacientes, 392 com a forma crônica do adulto (FCA) e 44 com a forma juvenil (FJ). As co-morbidades mais frequentes foram o tabagismo (90,2%), o etilismo (66,9%), a estrongiloidíase (42,3%), a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC \2013 20,3%) e a tuberculose (12,7%). No modelo logístico do primeiro estudo (N=213) foi verificado que os pacientes com FCA apresentaram 63,9 vezes mais chances de terem uma evolução favorável (cura) do que os com forma juvenil; os pacientes sem estrongiloidíase apresentaram 64.53 vezes mais chances de terem uma evolução favorável do que os parasitados; pacientes que fizeram tratamento regular tiveram 39 vezes mais chances de evoluírem para cura. Quanto aos fatores implicados no abandono do tratamento, segundo estudo, pacientes etilistas moderados apresentaram 98% mais chance (OR=1.98) do que não etilistas de interromper a terapia. A taxa de abandono foi de 43,5% e os pacientes tratados com itraconazol mostraram 51% menos chance de descontinuar o tratamento do que os que utilizaram outras drogas O terceiro estudo incluiu 20 pacientes, todos tabagistas, e 60% com desnutrição uma disfunção na produção de IL2, em resposta a estímulo com Concavalina A (mas não à PMA+Ionomicina), antes do tratamento com itraconazol. Após o tratamento, houve uma reversão da disfunção imune além de um aumento na proporção de células produtoras de \03B3-interferon/IL4, sugerindo que um possível mecanismo para a evolução da infecção latente pelo P. brasiliensis para doença ativa seja uma imunodeficiência secundária aos efeitos combinados de tabagismo, alcoolismo e desnutrição na imunidade celular do paciente com a FCA da PCM. Uma abordagem clínica e terapêutica adequada para os pacientes com PCM deve incluir o reconhecimento precoce e tratamento das co-morbidades, conferindo destaque à estrongiloidíase e ao etilismo, além de atenção diferenciada aos pacientes com a FJ e vigilância constante e multidisciplinar da regularidade do tratamento.
Resumo em Inglês
Paracoccidioidomycosis (PCM) is the most frequent systemic mycosis in Latin America. Severe complications, frequent comorbidities and rarely reversible squeals occur. Treatment regimens available are for long term time periods and there is high rate of treatment abandonment and loss of post-treatment follow-up. This paper is composed of three articles, developed from a retrospective cohort study conducted at IPEC that included patients initiating treatment between January 1987 and December 2004, submitted to a standard clinical investigation and treatment approach protocol. Through a logistic model applied to patients that completed the first treatment advocated at IPEC, predictive factors of progression (favorable/unfavorable) became evident. The same model was applied to the second study that verified the factors associated with treatment abandonment. In the third study, in vitro lymphoproliferative response from the patients before and after treatment with itraconazole was observed. The study included 436 patients, 392 presenting Chronic Adult Form (CF) and 44 presenting Juvenile Form (JF). Most frequent comorbidities were smoking (90.2%), alcohol abuse (66.9%), strongyloidiasis (42.3), chronic obstructive pulmonary disease (COPD - 20.3%) and tuberculosis (12.7%) In the logistic model of the first study (N=213) we observed that CF patients had 63.9 times more chances of favorable outcome (cure) than those with the JF; patients not presenting strongyloidiasis had 64.53 times more chances of favorable outcome than those with the parasite; patients with regular treatment had 39 times more chances of cure. Regarding the factors implicated in treatment abandonment, according to the study, alcohol abusers had 98% more chance of therapy discontinuation (OR=1.98) than other patients. Abandonment rate was 43.5% and itraconazole treated patients showed 51% less chance of treatment discontinuing than those who received other drugs. The third study included 20 patients, all smokers, and 60% presenting malnutrition and an IL2 production dysfunction in response to Concavalin A stimulation (but not to PMC+Ionomycin) before itraconazole treatment. After treatment, there was reversion of the immune dysfunction, in addition to an increase of the proportion of \03B3-interferon/IL4 producing cells, suggesting a possible mechanism of P. brasiliensis progression from latent infection to active disease through a secondary immunodeficiency due to the combined effects of smoking, alcohol abuse and malnutrition in the cellular immunity of patients presenting CF of PCM. Adequate clinical and therapeutic approach to PCM patients should include early recognition and treatment of comorbidities, highlighting strongyloidiasis and alcohol abuse, in addition to a differentiated attention to JF patients, as well as continued and multidisciplinary surveillance of treatment regularity.
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