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FATORES PROGNÓSTICOS PARA SOBREVIVÊNCIA APÓS TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA EM PORTADORES DE ANEMIA APLÁSTICA
Sousa, Adriana Martins de | Data do documento:
2012
Título alternativo
Prognostic factors for survival after bone marrow transplantation for aplastic anemiaAutor(es)
Orientador
Afiliação
Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Resumo
Introdução: A anemia aplástica (AA) é uma doença rara, com alta letalidade e
potencialmente curável com o transplante de medula óssea (TMO). A literatura médica em
população brasileira é escassa. Objetivos: Analisar os fatores prognósticos associados à
mortalidade global e por causas específicas, falha do enxerto secundária e doença do enxertocontra-hospedeiro (DECH) aguda e crônica. Metodologia: Coorte retrospectiva de todos os
pacientes portadores de AA grave adquirida submetidos à TMO no Instituto Nacional de
Câncer no período de 1984 a 2010. Foram calculadas taxas de mortalidade até 100 dias pósTMO, por período de realização do transplante, comparadas com regressão de Poisson. Foram
estimadas funções de sobrevivência pelo método de Kaplan-Meier para a população global e
estratificada em algumas variáveis, comparadas com teste de Log-Rank. O efeito das
covariáveis sobre os diferentes desfechos foram estimados por regressão de Cox, com
variáveis tempo-dependentes e modelagem para riscos competitivos. Resultados: Foram
incluídos 126 pacientes. A idade mediana foi de 20 anos. A sobrevida global em cinco anos
foi de 52% (IC 95%: 44-62%), sendo superior para aqueles com idade menor que 20 anos
(64% versus 37%, p<0,01). A causa mais comum de óbito foi infecção. As incidências de
falha primária e secundária de enxerto foram de 5,7% e 10%, respectivamente. As incidências
da DECH aguda grau II-IV em 100 dias e da DECH crônica moderada-grave em cinco anos
foram de 30% e 20%. A taxa de mortalidade nos primeiros 100 dias foi significantemente
superior nos anos de 1991 a 1995, período também associado ao maior risco de óbito global e
especificamente por infecção. Outros fatores de risco significantes para o óbito global foram:
idade maior que 20 anos, DECH aguda e DECH crônica. Na análise multivariada, apenas a
DECH aguda perdeu significância. A idade maior que 20 anos esteve independentemente
associada ao óbito por DECH até o D+120, enquanto a utilização de radioterapia no
condicionamento aumentou o risco de óbito por DECH a partir do D+120. O uso prévio de
ATG associou-se ao óbito por falha secundária. O transplante com doador não aparentado
associou-se ao risco de óbito por falha secundária e surgimento de DECH aguda. A ocorrência
de DECH aguda representou forte fator de risco para surgimento de DECH crônica. O período
de realização do TMO de 2006 a 2010 associou-se a proteção da DECH aguda e ao risco de
óbito por falha secundária. Discussão: A sobrevida global alcançada nesta amostra foi inferior
à maioria dos estudos. Há em nossa amostra, excesso de mortalidade precoce e por infecção
no período de 1991-1995, refletindo a realização de alguns transplantes fora da unidade
apropriada, devido à realização de obras na mesma. Observamos efeito deletério da DECH
crônica, o que foi até o momento pouco relatado na literatura em populações semelhantes. A
mudança do ATG de cavalo para coelho parece estar relacionada a redução do risco de
desenvolvimento de DECH aguda e aumento do risco de óbito por falha do enxerto, com
consequente piora na sobrevida global. Esta hipótese necessita ser reavaliada em estudos
futuros. Finalmente, a utilização de metodologias estatísticas mais sofisticadas permitiu a
captação de resultados, que sob nova óptica, cooperam para validação dos mesmos.
Considerações finais: Há necessidade de ampliar estudos com estas características na
população brasileira, a fim de identificar singularidades e semelhanças a estudos
internacionais. É fundamental que o SUS disponha de indicadores de qualidade, como taxas de sobrevida e qualidade de vida, para que se façam ajustes necessários em programas de alta
complexidade e custo, como o TMO.
Resumo em Inglês
Introduction: Aplastic anemia (AA) is a rare disease with high mortality and is potentially
curable with bone marrow transplantation (BMT). The medical literature is scarce in the
Brazilian population. Objectives: To analyze prognostic factors associated with overall and
cause-specific mortality, secondary graft failure and acute and chronic graft-versus-host
disease (GVHD). Methods: Retrospective cohort of all patients with acquired severe AA
undergoing BMT at the Instituto Nacional de Câncer in the period of 1984 to 2010. Mortality
rates up to 100 days post-BMT was calculated by periods of the transplant, and were
compared with Poisson regression. Survival functions were estimated by the Kaplan-Meier
method for the all population and stratified by some variables, compared with log-rank test.
The effects of covariables on different outcomes were estimated by Cox regression with timedependent variables and modeling for competing risks. Results: A hundred twenty-six
patients were included. The median age was 20 years. The overall survival at five years was
52% (95% CI: 44-62%), being higher for those aged under 20 years (64% versus 37%, p
<0.01). The most common cause of death was infection. The incidence of primary and
secondary graft failure was 5.7% and 10% respectively. The incidences of acute GVHD grade
II-IV in 100 days and moderate-severe chronic GVHD in five years were 30% and 20%. The
mortality rate in the first 100 days was significantly higher in the 1991 to 1995 period, which
was also associated with increased risk of death specifically due to infection. Other significant
risk factors for overall mortality were age greater than 20 years, acute GVHD and chronic
GVHD. In multivariate analysis, acute GVHD has lost significance. Age greater than 20 years
was independently associated with mortality due to GVHD until D+120, while the use of
radiotherapy in the conditioning regimen increased the risk of death due to GVHD beyond
D+120. Previous use of ATG was associated with mortality due to secondary failure.
Transplantation from unrelated donor was associated with risk of death due to secondary
failure and onset of acute GVHD. The occurrence of acute GVHD represents a strong risk
factor for development of chronic GVHD. The timing of BMT from 2006 to 2010 was
associated with protection for acute GVHD and risk of death due to secondary failure.
Discussion: The overall survival achieved in this sample was lower than most studies. There
were in our sample, high early mortality due to infection in the period 1991-1995, reflecting
the outcome of some transplants which were performed outside the appropriate unit, due to
construction works. We observed deleterious effect of chronic GVHD, which was in our
knowledge little reported in similar populations. The change of horse ATG to rabbit ATG
seems to be related to reduced risk of developing acute GVHD and increased risk of death due
to graft failure, with consequent deterioration in overall survival. This hypothesis needs to be
reassessed in future studies. Finally, the use of more sophisticated statistical methods allow collect results, that under new optical concur for their validation. Conclusion: Further studies
of this nature are needed in the Brazilian population, to identify singularities and similarities
to international studies. It is essential that the national health system has quality indicators,
such as survival rates and quality of life, for making adjustments in programs of high
complexity and cost, such as BMT.
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