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https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/36139
O ARRANJO PÚBLICO-PRIVADO NO BRASIL E A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM SÃO PAULO E NO RIO GRANDE DO SUL
Avaliação de Resultado
Desempenho Hospitalar
Ajuste de Risco
Mortalidade Hospitalar
Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde
Sistemas de Informação
Mix Público-Privado
Cobertura de Serviços de Saúde
Outcome Assessment
Hospital Performance
Hospital Mortality
Quality Indicators
Health Care
Risk Adjustment
Information Systems
Private Health Insurance
Public-Private Mix
Duplicated Coverage
Avaliação de Resultados (Cuidados de Saúde)
Hospitais
Risco Ajustado
Mortalidade Hospitalar
Parcerias Público-Privadas
Cobertura de Serviços de Saúde
Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde
Sistemas de Informação
Machado, Juliana Pires | Date Issued:
2014
Alternative title
The public-private mix in Brazil and the quality of hospital care in São Paulo and Rio Grande do SulAuthor
Affilliation
Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Abstract in Portuguese
A preocupação com a melhoria da qualidade da assistência hospitalar tem crescido no mundo,
impulsionada pela demanda de financiadores, prestadores, profissionais e pacientes. O
desempenho de hospitais sofre influência da estrutura do sistema de saúde em que estes se
inserem. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) cobre toda a população e cerca de 25%
dela é também coberta por planos privados de saúde. A partir da utilização de bases de dados
administrativas, o presente estudo procurou analisar se a qualidade da assistência hospitalar,
medida pela taxa de mortalidade ajustada por risco, difere segundo fontes de pagamento das
internações e arranjos de financiamento dos hospitais. A análise descritiva indicou
heterogeneidade na distribuição dos serviços hospitalares no país, com vantagens na oferta de
leitos para a população coberta por plano privado sobre a população SUS, mas com maior
homogeneidade geográfica para esta última. Observou-se como opção majoritária dos hospitais
o seu multifinanciamento, com clientela mista (SUS e não SUS), gerando baixa exclusividade
de rede hospitalar disponível para pagadores privados, além de manutenção da histórica
dependência de grande parte da rede privada para com recursos públicos. Para a análise da
qualidade, selecionaram-se dois conjuntos de internações, segundo duas propostas
metodológicas distintas. Realizaram-se ajuste de risco para as características dos pacientes, por
meio de regressão logística tradicional, e análise dos modelos explicativos para a mortalidade,
por meio de regressões logísticas tradicional e multinível. Foram analisadas as relações entre
mortalidade hospitalar ajustada, características do processo de cuidado e características do
hospital. A razão de mortalidade observada e esperada foi calculada para cada hospital e por
fontes de pagamento, como medida para a análise do desempenho a partir do método de
regressão logística tradicional. Para o modelo multinível, a análise do desempenho foi feita a
partir dos desviantes. Os modelos de ajuste de risco aplicados tiveram capacidade discriminativa
de razoável a boa, sendo considerados úteis para a sua finalidade, ainda que se reconheçam
falhas na qualidade da informação utilizada. Os modelos de regressão logística tradicional e
multinível mostraram-se coerentes quanto à direção e força das associações, sendo o segundo
considerado mais adequado devido ao tratamento que oferece ao efeito das hierarquias. O risco
de morte para pacientes do SUS foi maior do que para os demais pacientes, em todos os tipos de
hospitais, inclusive para aqueles internados no mesmo hospital onde se encontravam os demais
pacientes, o que indica a ocorrência de iniquidades internas nestes hospitais, conduzindo a
resultados diversos, ainda que com a disponibilidade física das mesmas estruturas, mas
dependendo do financiamento da internação. Esforços devem ser dedicados ao alinhamento de
investimentos públicos e privados, com vistas à uniformização da oferta e à promoção da
melhoria e equidade da qualidade de serviços hospitalares, independentemente das fontes de
pagamento. O monitoramento da qualidade destes serviços deve ser parte do conjunto de
informações usadas no direcionamento de políticas e regulamentações na área hospitalar, em
prol de resultados positivos para a sociedade e para o país.
Abstract
Improving the quality of health care has been an increased concern in the world, driven by the
demand from funders, providers, practitioners and patients. Hospital performance varies in
accordance with the specific health system configuration. In Brazil, the Unified Health System
(“SUS”) covers the entire population, and about 25% of it is also covered by private health
insurance. In this study we aim to examine whether hospital quality, as measured by riskadjusted mortality rates, differs according to the patient insurance status and to the hospital
public-private financial arrangements. Administrative databases were used. It was found
heterogeneity in the distribution of hospital services in the country, with advantages in the
supply of beds for the population covered by private insurance, but with greater geographical
homogeneity for the SUS exclusively users. Most of hospitals financial arrangements involve a
mixed clientele of patients whose hospitalization can be paid by a private insurance company or
by the SUS. It creates a small hospital network exclusively available to private patients, and
perpetuates a historical dependence from public funds of the private hospitals. For the quality
analysis, there were selected two hospitalization sets, according to two different methodological
approaches. Risk adjustment was implemented using traditional logistic regression. Explanatory
analyses were done through traditional and multilevel logistic regression techniques. The
relationship between risk-adjusted mortality rates, process of care and hospital characteristics
was explored. The observed-expected ratio of mortality was calculated for each hospital and
source of payment as a performance indicator that resulted of the traditional logistic regression
technique. By the multilevel technique, the deviant analysis indicated hospital performance. The
risk adjustment models applied presented a reasonable to good goodness of fit and were
considered useful for their intended purpose, despite the gaps recognized in the information
quality. The traditional and the multilevel regressions showed up consistence on the direction
and strength of associations, but the second technique is considered more appropriate due to the
treatment that it gives for the hierarchies’ effect. The SUS patients had higher risk-adjusted
mortality rates than did privately insured patients. Furthermore, risk-adjusted mortality rates
were higher for SUS patients, even when they were hospitalized at the same hospital than those
in other payer groups. This indicates the occurrence of inequities inside hospitals, leading to
different results, even with the availability of the same structures, but depending on the
hospitalization funder. Efforts should be dedicated to the alignment of public and private
investment, aiming to standardize the offering, promote the equity and improve the quality of
hospital services, regardless of the payment source. The quality monitoring should be part of the
information set used to head policies and regulations related to the hospital care, in favor of
positive results for society and for the country.
Keywords in Portuguese
Avaliação da qualidade dos cuidados de saúdeAvaliação de Resultado
Desempenho Hospitalar
Ajuste de Risco
Mortalidade Hospitalar
Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde
Sistemas de Informação
Mix Público-Privado
Cobertura de Serviços de Saúde
Keywords
Healthcare Quality AssessmentOutcome Assessment
Hospital Performance
Hospital Mortality
Quality Indicators
Health Care
Risk Adjustment
Information Systems
Private Health Insurance
Public-Private Mix
Duplicated Coverage
DeCS
Garantia da Qualidade dos Cuidados de SaúdeAvaliação de Resultados (Cuidados de Saúde)
Hospitais
Risco Ajustado
Mortalidade Hospitalar
Parcerias Público-Privadas
Cobertura de Serviços de Saúde
Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde
Sistemas de Informação
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