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https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/24524
REGULAÇÃO E QUALIDADE ASSISTENCIAL: O PROGRAMA QUALISS DA ANS NA PERSPECTIVA DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Regulação
Qualidade Assistencial
Operadoras de Planos de Saúde
Implementação de Programas
Planos de Saúde
Implementação de Programas
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Qualidade da Assistência à Saúde
Saúde Suplementar
Lisbôa, Raquel Medeiros | Date Issued:
2015
Alternative title
Regulation and healthcare quality: the ANS QUALISS program in view of the health plan operatorsAuthor
Advisor
Affilliation
Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Abstract in Portuguese
O Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde
Suplementar - QUALISS, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consiste
em um sistema de mensuração e monitoramento do desempenho dos prestadores de
serviços do setor, por meio de um painel de indicadores, para posterior divulgação ao
público dos resultados assistenciais obtidos. O programa utiliza como premissa a
conexão entre a divulgação pública dos resultados assistenciais e a indução da melhoria
da qualidade dos cuidados prestados à população. Evidências demonstram que as
operadoras de planos de saúde ao exercerem seus mecanismos de micro regulação sobre
os prestadores de serviços preconizam o controle da utilização e do acesso aos serviços,
independente da qualidade assistencial oferecida aos seus beneficiários.O objetivo deste
estudo foi identificar o conhecimento, as expectativas e as mudanças das operadoras de
planos de saúde ocorridas em virtude do Programa QUALISS, especialmente, no que
concerne ao monitoramento da qualidade assistencial ofertada por seus prestadores
hospitalares. Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo, baseado em
dados primários, obtidos a partir de uma amostra estratificada de operadoras de planos
de saúde dos estados do Rio de Janeiro e de São Paulo. Os resultados mostraram que: i)
a maioria absoluta das operadoras conhece o programa, ii) as expectativas quanto a ele
são majoritariamente positivas, iii) a maior parte das operadoras não tem uma estrutura
especializada em avaliação da qualidade assistencial, nem sistema de informação
gerencial para monitorar a qualidade e não solicita indicadores de qualidade aos seus
hospitais, e, iv) a maioria das operadoras não realizou reformulações estruturais em
decorrência da implementação do programa QUALISS. Contudo, mesmo incipiente, um
pequeno número de operadoras referiu ter realizado mudanças em função do QUALISS,
o que pode configurar um potencial fator de transformação associado ao programa,
porém, em médio e longo prazo. O curto espaço de tempo de implementação do
programa e o fato de ter ocorrido uma interrupção desta implementação por parte da
ANS podem ter influenciado nestes resultados. Observou-se que fatores como a
heterogeneidade das empresas que comercializam planos de saúde, as relações com
prestadores, o suporte político e o contexto da saúde suplementar, influenciam
diretamente os resultados da implementação deste tipo de programa. Estes achados são
considerados relevantes para o aprimoramento do processo de implantação do próprio
QUALISS, assim como do processo regulatório da saúde suplementar no Brasil. São
necessários novos estudos que possibilitem conhecer a resposta dos agentes regulados
em relação à regulação exercida para revisão das normas e dos incentivos instituídos
pelas Agências Reguladoras.
Abstract
The “Quality Monitoring Program of Private Sector Healthcare Providers” - QUALISS,
of the National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS)
consists of a system of measuring and monitoring the performance of private healthcare
providers in the Brazilian’s supplementary health sector, through a panel of indicators,
for subsequent disclosure to the public of the assistance results obtained. The program
uses the premise of the connection between the public disclosure of the performance
data and the induction of quality improvement of care provided to the population.
Evidence shows that the private health insurer exercise their regulatory mechanisms on
healthcare providers advocate the use and control of access to services, regardless of the
quality of care offered to their beneficiaries. The aim of this study was to identify the
knowledge, expectations and changes of private health insurer that occurred under the
QUALISS, especially with regard to monitoring of the quality offered by their hospital
providers. This is an observational study, transversal, descriptive, based on primary
data, covering the private health insurer in the States of Rio de Janeiro and São Paulo,
with representation in these two States, consisting of a sample stratified and deemed the
size and the presence of their own hospital network. The results showed that most
private health insurer do not have structures aimed at evaluating the quality of
healthcare service providers, does not prompt quality indicators to their hospitals, nor
held reformulations in structural duo the implementation of the QUALISS. However,
the short time of implementation of the program and the fact that there was an
interruption in the implementation of this on the part of the ANS may have influenced
these results. These findings are considered relevant to the improvement of the process
of implementation of the program itself and also of the regulatory process of the
supplementary health in Brazil. Further studies are needed to know the answer of the
regulated agents in relation to the regulation exerted for revision of standards and
incentives established by Regulatory Agencies.
Keywords in Portuguese
QUALISSRegulação
Qualidade Assistencial
Operadoras de Planos de Saúde
Implementação de Programas
DeCS
RegulaçãoPlanos de Saúde
Implementação de Programas
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Qualidade da Assistência à Saúde
Saúde Suplementar
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